“非医保不赔”无效！遭遇此类纠纷，你该这样维权

　　新甘肃·甘肃经济日报记者 马兰玲

　　案例：外卖小哥刘某为甲公司执行配送任务时，驾驶电动自行车与吕某相撞，导致吕某受伤、车辆受损，交警认定刘某负全责。此前，甲公司为刘某在保险公司投保雇主责任险附加第三者责任险，保单特别约定将自费项目和药品费用列为保险责任除外范围。

　　事故发生后，吕某起诉要求赔偿，法院判决甲公司赔偿吕某各项损失共计20万余元。甲公司履行赔付后向保险公司申请理赔，遭保险公司以“非医保不赔”为由拒绝。甲公司再次诉至法院，保险公司在庭审中认可事故经过等事实，但坚持扣除非医保用药费用；甲公司反驳称，保险公司无法明确非医保用药金额，也未能举证医保范围内的可替代用药方案，不应扣除该部分费用。

　　法院经审理认为，保险合同合法有效，刘某在执行工作任务时造成第三者损害，属于保单保障范围，甲公司有权索赔。针对医药费争议，法院指出，依据《中华人民共和国保险法》相关规定，保险公司主张“非医保不赔”，需充分完成举证责任，既要准确界定非医保药品费用金额，也要举证证明相关费用超出基本医疗保险同类药品费用标准。因保险公司未能履行该义务，法院最终判决其支付全额保险金20万余元。

　　此次判决通过明确保险公司的举证责任，为同类案件提供了裁判范例，更向公众传递重要维权信号：遭遇此类纠纷时，掌握正确应对方法至关重要。就“非医保不赔”纠纷的维权要点，记者专访了北京德恒（兰州）律师事务所李慧律师。

　　记者：“非医保不赔”条款是否有效？普通群众该如何判断？

　　李律师：“非医保不赔”属于保险合同中的免责条款（通常以格式条款形式存在），保险人需履行明确提示说明义务才能生效。作为投保人，收到保单时要仔细查看条款，若发现类似“自费项目不赔”“非医保用药除外”等表述，需提高警惕。若条款未采用加粗、加黑、变色等显著方式提示，或保险公司未通过书面、口头等形式详细说明，该条款对投保人不产生法律效力。若拿不准条款效力，可及时咨询专业律师。

　　记者：若保险公司以“非医保不赔”拒赔，当事人该如何应对？

　　李律师：首先，当事人应保持冷静，要求保险公司出具书面拒赔通知书，明确说明拒赔理由和依据；其次，全面收集证据，包括保险合同、事故责任认定书、医疗费用清单（特别是标注“自费”或“非医保”的项目）、医生处方、药品说明书等，重点标注非医保用药的具体项目和金额。在诉讼中，若保险公司主张扣除非医保费用，当事人可要求其举证证明存在医保目录内疗效、安全性相当且费用更低的替代方案。若保险公司无法举证，其拒赔主张难以成立。

　　记者：投保和就医过程中，怎样做能避免后续理赔争议？

　　李律师：投保时，投保人要认真阅读保险条款，重点关注医疗费用赔付限制条款，对任何疑问及时要求保险公司详细解释，并保留邮件、聊天记录、录音等沟通记录，条件允许时可要求保险公司对免责条款的说明进行书面确认。就医时，被保险人应主动与医生沟通保险情况，尽量优先使用医保目录内药品和诊疗项目；若因病情需要使用非医保项目，需让医生在病历中注明使用原因和必要性，并妥善保存所有医疗凭证（如处方、收费票据等），这些将成为维权的关键证据。