以严管执纪守“基金底”以暖心服务护“民生安”——敦煌市推动新时代医疗保障事业高质量发展侧记

　　新甘肃·甘肃经济日报通讯员 马玉玲

　　今年以来，敦煌市医疗保障工作始终坚持以人民健康为中心，锚定医保高质量发展目标，聚焦基金监管、便民服务、民生兜底、数字赋能四大关键环节，补短板、提质效、优服务、惠民生，以刚性监管守护群众“救命钱”，以暖心举措铺就群众“健康路”，持续织密筑牢医疗保障民生底线，推动全市医保事业提质增效、稳步向好。

　　从严抓实基金监管 筑牢平安医保防线

　　敦煌市坚持将基金安全放在首位，构建“源头防控、过程严管、末端治理”的全链条监管体系。推动主动合规，防范在前，紧盯慢性病购药、健康体检、基金结算等风险高发领域，组织全市定点医药机构开展全覆盖自查自纠，累计建立整改台账192份，整改销号问题214条，主动整改退费14.25万元，实现从“被动整改”向“主动合规”转变。通过精准稽核复盘资料6200余份，对7家费用指标异常的医疗机构下发预警提醒函，及时化解基金运行隐患。严管严治，强化震慑效应，常态化开展“双随机、一公开”抽查和年度考核，177家定点机构年度“体检”中，不合格6家退出协议管理、1家暂停医保服务。专项稽核违规查体问题，追回违规基金11.26万元。交叉检查医药机构20家、依规处理15家，罚没资金4.61万元，曝光典型案例2起，移交问题线索8条，形成了有效震慑。共治共建，夯实队伍根基，通过廉政教育、业务培训、外出对标学习，持续提升监管队伍专业履职能力。依托线上平台、线下宣讲、健康赶大集等形式开展宣传40场次，发放宣传资料4500余份。扎实推进基金监管宣传月活动，组织开展药店互查互学、主题视频征集、执法人员演讲等十项活动，全力营造全民参与、共建共治的基金监管良好氛围。

　　优化经办服务 深化一窗通办体系

　　敦煌市深入推进医保领域“放管服”改革，聚焦“高效办成一件事”，持续提升群众办事便利度。全面推行“一窗通办、集成联办”模式，整合参保登记、待遇核定、费用报销等20余项高频业务，精简办事材料、压缩办理时限，实现异地就医备案24小时线上及时办结，彻底解决群众多头跑、往返跑难题。服务下沉，构建15分钟便民服务圈，将18项高频事项下沉乡镇（社区）、12项基础业务延伸至村级站点，打造医院驻院服务站、银行医银融合服务点，构建就近可及的全域便民服务体系。创新举措，提升服务温度，落地新生儿“出生一件事”集成改革，实现新生儿“出生即参保、落地即享保”。稳步推广医保个人账户家庭共济，累计完成共济转账5065笔、金额51.59万元。今年1至4月，全市累计办理医保经办业务20325件，受理率、办结率、群众满意度均达100%。

　　织密兜底网络 夯实惠民多层次医保

　　持续夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系，全面落实“一站式”即时结算，精准助力困难群众减负纾困。创新推进医疗救助“并联式审核”，压缩办理时间7天以上，精准救助，守住返贫防线。今年1至4月，全市低收入人口医保一站式结算达22782人次。

　　同时，创新推行“大数据主动发现、精准筛查救助”机制，精准筛查低保边缘家庭、因病致贫重病患者等重点群体，落实免申即享、二次倾斜救助政策。累计为239名群众落实依申请医疗救助、发放救助金224万元，为103名困难群众发放二次救助金22万元。通过常态化大额医疗费用预警监测，推送风险信息616条，闭环落实兜底举措，坚决守住不发生因病致贫、因病返贫底线。集采惠民挤压虚高药价，扎实推进药品耗材集采落地。

　　目前，100种中药饮片集采全面落地、平均降价30%，10类医用耗材二次分量工作有序推进。全市60家定点药店参与集采药品“三进”行动，实行“零差率”销售，实现公立医疗机构与药店药品同质同价，让医保改革红利精准惠及千家万户。

　　深化数字赋能 建设智慧医保标杆

　　敦煌市深耕医保数字化改革，以科技赋能治理提质增效，持续推动“数据多跑路、群众少跑腿”。推行电子凭证，实现无卡就医。全市200余家定点医药机构全面普及医保电子凭证，参保激活率超90%。公立医疗机构建成“扫码+刷脸”智能结算体系，群众无需携带实体证件，即可完成挂号、缴费、结算全流程操作，日均使用量超千次，无卡化就医购药成为常态。搭建内控体系，筑牢安全屏障。始终将内控管理融入经办全流程、各环节，持续优化制度流程，层层压实监管责任。升级线上医保服务平台，把42项高频经办业务细化拆解为1031个标准功能节点，逐一明确操作规范、办理标准与权责边界。严格执行岗位分离、权限分级、相互制约要求，落实业务全程留痕、数据存证、全程可追溯机制，从源头堵住管理漏洞。依托医保智能审核系统，构建事前预警、事中拦截、事后复盘的全链条风控模式，对费用结算、业务经办等关键环节开展动态监测、智能甄别，实现风险精准管控。