查漏补缺守底线 精准审核护民生——敦煌市医保局扎实开展医保审核工作“回头看”

　　新甘肃·甘肃经济日报通讯员 马玉玲

　　为进一步规范医保基金使用管理，筑牢医保基金安全防线，精准落实医保惠民政策，切实堵塞基金监管漏洞，近期，敦煌市医保局聚焦医保待遇审核关键环节，针对生育津贴核发、第三方责任认定、医疗费用二次报销三大核心业务，全面开展医保审核专项“回头看”工作，以严谨细致的核查举措、精准高效的监管手段，全方位排查风险隐患，切实守护群众“看病钱”“救命钱”。

　　医保待遇审核是医保政策落地的“最后一道关口”，直接关系基金安全与群众切身利益。本次“回头看”工作坚持问题导向、目标导向、结果导向相结合，摒弃“重审批、轻复核”的工作模式，对前期已办结的医保业务进行全覆盖、无死角复盘核查。工作人员细化核查标准、规范审核流程，逐项梳理业务台账、核验申报材料、比对数据信息，重点排查政策执行偏差、审核流程疏漏、基金使用不规范等问题，着力解决审核工作中的薄弱环节，推动医保审核工作标准化、规范化、精细化发展。

　　在生育津贴审核核查中，工作人员重点聚焦申领资质、劳动关系、缴费记录、津贴核算标准等关键内容，严查虚构劳动关系、挂靠参保、伪造证明材料、重复申领、超额核发津贴等违规问题。通过联动社保、税务部门，交叉核验参保缴费信息、工资发放记录、生育证明材料，精准甄别虚假申领、违规申领等行为，严厉打击骗取生育保险待遇的违法行为，切实规范生育津贴发放流程，保障生育保险政策精准落地，维护生育保障公平公正的秩序。

　　针对第三方责任认定核查工作，该局精准破解外伤报销监管难点。日常就医中，交通事故、意外伤害、第三方侵权等存在责任主体的医疗费用，依规不应纳入医保报销范围，部分参保群众存在隐瞒第三方赔付事实、规避责任认定重复报销等问题。本次核查通过比对公安、司法、交通等部门数据，逐笔核查外伤就医报销单据，严格甄别有无第三方赔付、工伤赔付、民事赔偿等情况，坚决杜绝“医保报销+侵权索赔”双重获利行为，从源头杜绝医保基金流失。

　　在二次报销审核环节，工作人员严格落实大病保险二次报销、医保兜底报销相关政策，重点核查报销范围、核算比例、报销金额的准确性，筛查重复报销、超额报销、不符合条件违规报销等问题。同时，精准甄别困难群众、大病患者等特殊群体，确保符合条件的参保群众足额享受二次报销惠民待遇，杜绝政策落实打折扣、福利发放不到位等情况，让医保兜底保障政策精准惠及每一位参保群众。

　　经核查，共发现资料不完善、填写不规范、床位费调整不合理、未按规定时间结算支付等问题，涉及7人次，涉及金额共计4522.32元。目前，全部涉损金额已悉数追回、全额退回，所有排查出的问题已全部整改完毕、清零销号，圆满完成本轮专项核查整改任务。

　　敦煌市医保局将以此次“回头看”为契机，常态化开展医保业务复盘核查工作，持续优化审核流程、强化风险防控、规范政策执行。一方面严厉打击各类医保基金违规使用行为，守护基金安全底线；另一方面精准落实各项医保惠民政策，优化医保服务质效，以更严标准、更实举措、更优服务，切实提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。